Insurance Form

Completați datele dvs. mai jos

Vă rugăm să furnizați datele personale așa cum apar în pașaportul dumneavoastră.

⚠️ Important:Folosiți numai alfabetul latin (A-Z) pentru nume și datele din pașaport

Prenume *

Exact așa cum apare în pașaportul dumneavoastră

Nume de familie *

Exact așa cum figurează în pașaportul dumneavoastră

Data nașterii *

Selectați data nașterii pentru a calcula prețul asigurării

Cetățenie *

Țara pașaportului sau a reședinței permanente

E-mail *

Contractul dumneavoastră de asigurare va fi trimis la această adresă de e-mail. Vă rugăm să verificați cu atenție corectitudinea.

Telefon *

Format internațional cu codul țării (de ex., +1 234 567 8900). Selectați țara dvs. din meniul derulant.

Număr pașaport *

Numărul pașaportului dumneavoastră (așa cum apare în document)

Selectați datele de intrare și de plecare pentru Ucraina

Data intrării *

Ziua în care plănuiți să intrați în Ucraina (acoperirea începe la ora 00:00 în acea zi)

Data plecării *

Ziua în care plănuiți să părăsiți Ucraina (acoperirea încetează la 23:59 în acea zi)

Selectați nivelul de acoperire care se potrivește cel mai bine nevoilor dumneavoastră.

30K Acoperire Extinsă

Acoperire pentru radiații

Sunt de acord cu

Sunt de acord cu termeni

Contractul dumneavoastră de asigurare va fi trimis automat pe e-mail imediat după efectuarea cu succes a plății.